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毛细血管渗漏综合征

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  • 2020-05-14
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毛细血管渗漏综合征(capillary leak syndrome)是一种突发的、可逆性毛细血管高渗透性,血浆迅速从血管渗透到组织间隙,引起迅速出现的进行性全身性水肿、低蛋白血症、血压及中心静脉 压均降低、体重增加、血液浓缩,严重时可发生多器官功能衰竭。

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一、病因

引起CLS的病因有多种,常见于严重创伤、脓毒症、体外循环术后(尤其是婴幼儿体外循环术后)及再灌注损伤、毒蛇咬伤、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、烧伤,也是重组白细胞介素-2和多西紫杉醇等许多药物产生毒性作用的途径。

二、发病机制

正常生理条件下根据血管内外渗透压的改变,水和电解质可通过毛细血管屏障,白蛋白分子量稍大物质不能通过毛细血管屏障进入组织间隙。但在某些病理情况下,如严重的感染、创伤等某些突发因素可使单核-巨噬细胞系统、内皮细胞和中性粒细胞过度激活,使炎性细胞因子释放和介导免疫反应参与,引起全身炎性反应综合征。在炎性介质作用下,毛细血管内皮细胞损伤,血管内皮收缩,细胞连接分离,出现裂隙,经毛细血管运输通道的孔径增大、血管通透性增高,血管内白蛋白渗透到组织间隙,引起组织间隙胶体渗透压升高间质水肿,全身性水肿、胸腹腔积液、有效循环血量下降。同时肺内出现不同程度的渗出导致低氧血症,组织缺氧,加重细胞损伤,形成恶性循环导致多器官功能障碍。毛细血管渗漏综合征涉及全身多个重要脏器,尤其是肺间质的渗出,导致气体交换障碍,临床上表现为严重的低氧血症。

 三、临床表现及分期

参考Lucas等对严重失血性休克的分期及Ta2hirkheli等对系统性毛细血管渗漏综合征( system2atic cap illary leak syndrome, SCLS)的分期,可将CLS分为两期。第1期为强制性血管外液体扣押期,又称渗漏期,此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,有效循环血量降低,组织灌注不足。临床上表现为进行性全身水肿、体质量增加、液体潴留、胸水、腹水、肺水肿、低蛋白血症、低血压、少尿等,此期如治疗不当或治疗不及时,可因组织灌注不足而发生多器官功能障碍综合征甚至多器官功能衰竭。第2期为血管再充盈期,又称恢复期,此期毛细血管通透性逐渐恢复正常,大分子物质逐渐回吸收,组织间液回流入血管内,血容量增加。临床上表现为全身水肿逐渐消退、体质量减轻、血压及中心静脉压回升、不使用利尿剂的情况下尿量自行增加等,此期若治疗不当,很容易发生急性左心衰和急性肺水肿。

四、诊断

诊断CLS的方法为输入白蛋白后测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析,观

察胶体渗透浓度的改变。此方法虽安全无创,但价格昂贵不适在临床推广应用。目前诊断CLS主要根据临床表现及实验室检查。如果存在脓毒症或外伤等致病因素,同时出现全身性水肿、血压及中心静脉压均降低、少尿、体质量增加、低蛋白血症、补充小

分子晶体物质后水肿更加严重等可临床诊断CLS。

五、监测要点

由于CLS的特殊病理生理特点,常规的监测如尿量、动脉血压、组织水肿等已经不能反映真实的有效循环血量。中心静脉压、肺毛细血管楔压为反映心脏前负荷的传统参数,但此二者均为压力参数, CLS患者一般存在胸肺顺应性改变及应用机械通气等情况,使其判断前负荷的准确性降低。一些研究显示,胸内血容积指数、血管外肺水指数、每搏变异指数、脉压变异指数的监测优于传统的方法,其中每搏变异指数、脉压变异指数对正压通气的患者具有更好的容量评价作用。另外,中心静脉氧饱和度、碱缺失、氧输送指数、氧消耗指数、胃黏膜内pH、血乳酸及乳酸清除率等参数对组织细胞的灌注具有较好的评价作用。

六、治疗

治疗目标是防治CLS,恢复正常血容量,改善循环功能,维持足够的氧供。

1 治疗原发病 积极治疗原发病是控制CLS最根本措施, 如对脓毒症患者进行早期集束化治疗,对创伤失血的患者及时止血、输血治疗等。

2 液体治疗 液体治疗是CLS治疗的重要措施。根据CLS不同阶段的病理生理特点选择恰当的液体种类进行治疗是维持组织器官的灌注并减少并发症的关键。渗漏期全身毛细血管通透性增加,大量血管内液体进入组织间,有效循环血量减低。此时的重点是在严密监测下进行液体复苏,维持机体足够的有效循环血量。液体的种类一般选用红细胞悬液、新一代羟乙基淀粉等结合一定比例的晶体液,有凝血功能障碍的可选用新鲜冰冻血浆,此期不主张用白蛋白扩容。另外,此期常会出现少尿甚至无尿,因为是由循环血量不足所造成,故不应使用利尿剂。恢复期毛细血管通透性逐渐恢复,大分子物质回流入血管内,血容量增加。由于机体自身调节,患者尿量多会自行增多,如果根据尿量进行补液,很容易发生急性肺水肿等并发症。此期应在严密监测下进行液体治疗, 一般需要限制补液甚至应用利尿剂。

3 改善毛细血管的通透性 在CLS渗漏期应用肾上腺皮质激素可起到抑制炎性反应、降低毛细血管通透性、减轻渗漏的作用。目前,多数学者认为小剂量肾上腺皮质激素即可达到上述效果,同时可避免大剂量应用所诱发的高血糖和相关的免疫抑制。

4 呼吸支持 在CLS的渗漏期,肺间质的液体渗出使肺顺应性降低,通气阻力增高,换气效率降低,此病理过程与急性呼吸窘迫综合征相似。因此,机械通气宜参照急性呼吸窘迫综合征治疗原则,采用肺保护性通气策略

5 体外循环(extracorporeal circulation,ECC)技术

5.1 循环系统小型化 运用小型化的ECC系统,能够减少异体血液的使用量,从而减少炎性反应的发生。

5.2 肝素涂层管道 ECC过程中,血液与人工材料接触,促发炎性反应。而肝素涂层技术对于减轻机体的炎性反应有明显作用。

5.3 血液超滤系统 血液超滤作为一种减轻ECC促发的炎性反应的措施已广泛应用于临床。目前临床上应用的超滤方式主要有常规超滤,改良超滤,零平衡超滤。

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