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脑室-腹腔分流术治疗儿童结核性脑膜炎脑积水

  • 来源:互联网
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  • 2020-05-22
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腦积水是指由于脑脊液循环通路阻塞使脑脊液在颅内大量积聚,而导致脑室进行性扩大的一种疾病,根据阻塞原因分为梗阻性脑积水和交通性脑积水。结核性脑膜炎脑积水(tuberculous meningitis hydrocephalus,TBMH)是小儿结核性脑膜炎常见的并发症,发生率可达48%,多为梗阻性脑积水。解除梗阻原因是TBMH最理想的治疗方法,但成功率不高,如何有效治疗TBMH一直是儿科临床医生十分头疼的问题。目前,脑室-腹腔分流术(ventriculoperitoneal shunting,VPS)是儿童脑积水的最常用治疗方法之一,其可以解除脑脊液循环障碍,使脑脊液的分泌与吸收得到平衡,降低颅内高压,达到治疗脑积水的目的,但应用VPS治疗儿童TBMH的时机和疗效仍存在争议。

TBMH患儿行VPS治疗,术前测定颅内压,根据颅内压的情况选择合适的分流管,术前抗生素溶液浸泡;選取右侧额角为穿刺点,硬脑膜切开1个容分流管穿过的小孔,连接分流管,分流管脑室端置于室间孔附近,分流管腹腔端经胸壁前皮下隧道达上腹部,于上腹部剑突下2~3 cm旁正中入腹腔,腹腔游离段保留30~40 cm;充分止血,包扎。患者术前均行腰椎穿刺或脑室外引流脑脊液行脑脊液检查;按英国医学研究协会的标准对结核性脑膜炎进行分级;采用Vassilouthis法,根据患者头颅CT和MRI片子进行脑室-颅比测定,判断脑积水程度。手术前后行GCS评分,根据随访1年GCS评分,将恢复良好和中度致残归纳为效果好,重度致残、植物生存和死亡归纳为效果较差。

随着结核性脑膜炎患儿病情进展,脑膜出现广泛慢性炎症反应,破坏血-脑屏障和血-脑脊液屏障,脑脊液性状发生改变,脑膜腔纤维蛋白性渗出物聚集,脑脊液循环障碍,引起脑积水。人们已做了很多关于TBMH治疗研究,但疗效并不理想。近年来,VPS治疗儿童TBMH成为研究热点,但其疗效一直存在争议。

马晓雷等使用VPS治疗8例TBMH患儿的研究显示,7例患者术后意识障碍明显好转,头昏、头疼明显缓解,生命体征逐步平稳,1例患儿因分流过度出现头昏,有效率为87%;随访未发现患儿出现分流管脱落、堵塞等并发症。赵沃华等使用VPS治疗56例TBMH患儿研究显示,术后恢复良好21例、中度致残12例、重度致残15例、植物生存44例和死亡4例,疗效较好占58.9%;术后并发非感染性堵管4例、分流管感染2例和腹部CSF假性囊肿1例。研究发现,45例患儿术后治疗效果好27例(60%),效果较差18例(40%);其中,恢复良好16例(35.6%)、中度残疾11例(24.4%)、重度残疾12例(26.6%)、植物生存3例(6.7%)和死亡3例(6.7%)。术后近期出现并发症7例,发生率为15.6%;其中,非感染性分流管堵塞3例、分流管感染2例、腹部切口感染2例;与赵沃华研究结果相似,提示VPS是一种有效治疗儿童TBMH的方法。

Lamprecht D等报道称,VPS治疗儿童TBMH预后与术前GCS评分和TBM分级明显相关,患者术前状况越差,术后预后越差,且病死率较高。赵沃华等[5]研究显示,术前GCS评分、抗结核治疗时间和TBM分级与VPS治疗儿童TBMH疗效有密切关系。Palur R等研究发现,VPS治疗儿童TBMH疗效与术前CSF蛋白含量和细胞计数明显有关,CSF蛋白含量越低、细胞计数越少的患者预后越好。本研究发现,与疗效差患儿相比,疗效好患儿术前GCS评分较高、抗结核治疗时间较长、TBM分级较低,差异有统计学意义;两组患儿在年龄、脑积水类型和程度方面差异无统计学意义(P > 0.05)。与上述结果相似,提示VPS治疗儿童TBMH的疗效可能与术前GCS评分、抗结核治疗时间、TBM分级有关,与患儿年龄、脑积水类型和程度无关。 综上所述,VPS是一种有效治疗儿童TBMH的方法,其疗效可能与术前GCS评分、抗结核治疗时间、TBM分级有关。

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